3. La patologia muscular en el món de l’activitat física i de l’esport i en les activitats laborals
La problemàtica de la patologia muscular sobrepassa en la nostra societat l’àmbit esportiu perquè la trobem tant en els professionals de l’esport com en els amateurs, en els practicants ocasionals i també en l’àmbit laboral. Cal recordar els treballs de gran exigència física que encara practiquen nombroses persones del nostre entorn productiu.
Ens equivocaríem si pretenem recuperar la lesió muscular i tendinosa de manera diferent en pacients amb activitat esportiva respecte a treballadors d’alta exigència física. Ens equivoquem si només les fem curar amb repòs. També ens equivocaríem fent consideracions sobre edats, sexe o condició social. Perquè només amb això entendríem l’esportista amb lesions musculars com a home, jove, ben preparat físicament i en una immillorable condició socioeconòmica; mentre que a l’assalariat laboral no se li considera ni l’edat ni el sexe ni cap altre dels anteriors condicionants en la seva recuperació. Ho entendríem d’una altra manera si afegim que les activitats laborals d’alta exigència ni escalfen ni estiren, ni s’hidraten ni alternen activitats quan la sessió és massa repetitiva. Aquí entraríem, doncs, en un altre capítol dins de l’àmbit de la prevenció. De fet, els únics àmbits de predicció i susceptibilitat de lesió muscular que s’ha demostrat certesa és l’edat , el fet d’haver patit abans lesions del mateix tipus i el clima. En una mútua laboral en la què trobem assalariats esportistes d’alt nivell junt a treballadors d’activitats físiques diverses cal aprofundir en les particularitats d’ambdós tipus de lloc de treball i en la recuperació de les seves lesions musculars amb la màxima garantia de reincorporació.
D’aquesta manera cal considerar els diferents esports i esportistes així com els diferents treballs i treballadors a l’hora d’avaluar els tractaments un cop hem realitzat un correcte diagnòstic. I, com sempre esmentem, es posa l’accent en el diagnòstic perquè és vital per a un adient procés posterior.
Considerem l’activitat física, en general, de diferent manera. Segons com utilitza el nostre organisme els substrats energètics per a la contracció muscular podem trobar exercicis aeròbics, com un maratonià; anaeròbics, com un esprintador; o mixtes, com un futbolista. Tots ells tindran, segurament, una patologia diferenciada en la causa de la lesió, un tractament similar del procés però unes expectatives del temps de retorn a l’activitat física diferents. Quins seran aquests determinants que diferencien la recuperació en la lesió muscular? En primer lloc valorarem com s’ha produït la lesió. En segon lloc hem d’esbrinar quin múscul és l’afectat. En tercer lloc hem de saber en quina part del múscul està l’afecció. En quart lloc determinarem quina és la gravetat de la lesió de les fibres. I en darrer lloc intentarem, valorant l’anàlisi de les qüestions anteriors, establir una previsió per a una reincorporació sense riscos a una activitat igual a la del moment de la lesió.
Quina importància té la causa de la lesió muscular? Molta. En general, la lesió muscular de causa extrínseca, és a dir per un agent extern com una contusió, té un millor pronòstic en la recuperació funcional completa i precoç. La ruptura per un element intrínsec, com una contracció excèntrica, tindria un pitjor esdevenir. Què és una contracció excèntrica? Amb un exemple ho entendrem. Pensem en dos operaris que transporten un piano. Un d’ells ensopega i deixa anar la seva part mentre l’altre està distret i confia en la força associada del seu company. Aquest segon, en un primer moment , pateix un estirament momentani de la seva musculatura del braç a la que respon intuïtivament amb una contracció brusca del bíceps braquial. Aquest estirament inicial amb una contracció immediata és la base de la contractura excèntrica: estirament i contracció gairebé a la vegada. Un futbolista que canvia de ritme explosivament i no coordina la tensió del múscul bíceps crural entre l’extensió del genoll i la flexió de la pelvis pot trencar el múscul per un moviment també excèntric.
En un primer moment tractarem aquest tipus de lesions segons el protocol de sigles angleses PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) i afegirem antiàlgics a demanda. Existeix la controvèrsia d’afegir al tractament antiinflamatoris no esteroïdals. No obstant això, el dolor i la contractura postruptura muscular es retroalimenten i, moltes vegades, amb un simple antiàlgic trenquem el cercle viciós. Així mateix, depenent de la sospita mèdica dels diferents graus de gravetat de lesió, variarà la dedicació per a cada una de les sigles anteriors.
Hem parlat dels músculs bíceps braquial i crural com a exemples i ens serviran per continuar il·lustrant la segona pregunta de l’ exposició. Què tenen de particular aquests dos músculs? Que són biarticulars i això els fa més vulnerables ja que estan associats a una possible descoordinació en la funcionalitat de dues articulacions. En el cas del bíceps braquial, aquest té al seu costat un múscul, el braquial anterior, que pel fet de ser un flexor monoarticular tindria un altre tipus de problemes. Així mateix, en un xut mal executat es trenca el Recte anterior, i no el crural ni els vasts, perquè també és biarticular. O perquè en una sortida explosiva jugant a pàdel es trenca el bessó intern i no l’extern ni el solear. Perquè sempre es trenca la part interna d’aquest múscul si l’externa també és biarticular? Doncs, sembla ser que la contracció muscular del bessó intern es produeix uns mili-segons abans que l’extern i, per això i parafrasejant el món del cinema, es queda sol davant del perill.
No tot és tant senzill d’explicar ja que en la cara posterior de la cuixa la majoria dels músculs són biarticulars. Què diu la ciència sobre això? Que les lesions de la musculatura isquiosural tenen una incidència de 4 lesions/1000h d’activitat esportiva i una gran força de desacceleració femoral més evident al principi del moviment. Entre ells, el múscul bíceps crural (BC) és el que té un recorregut més gran i més força en contracció excèntrica. Per contra, el múscul semimembranós (SM) seria el més rígid i el semitendinós (ST) el més flexible. Segons això el SM es lesionaria en estiraments lents i forçats i el BC en l’esprint. Però perquè es trenca més el BC que el SM si aquest és més rígid i a més al final del període de competició? L’explicació recauria en la fatiga i el múscul fatigat absorbeix menys l’energia d’estirament . I com es resolt la cadència? Segurament és com segueix: el BC necessita més energia de contracció i per això es fatiga més i més aviat. En la fatiga el temps de relaxació es veu reduït. Això augmenta la possibilitat de fallida i aquesta es tradueix en una rampa parcial d’una part del múscul respecte de l’altra. La conseqüència és la provocació d’un moviment de cisallament de la unió miotendinosa i la ruptura final.
Analitzant el cicle de la marxa també veuríem que el ST actua més al final i és allà on es lesiona. Malgrat tot aquest és un múscul de bon pronòstic de cara a la recuperació funcional precoç.
Per valorar la tercera qüestió que esmentàvem al principi, sobre la localització de les lesions, la musculatura isquiosurals ens continuarà servint d’exemple. Està demostrat que una localització de la lesió proximal del SM triga més a curar-se que una mitja o distal. O que una lesió distal de BC té una recuperació més lenta i amb un alt risc de re-ruptures. Això darrer és el que anomenem la Síndrome de la Cremallera i es localitza a nivell de la juxtaposició dels dos ventres musculars amb innervació diferenciada, distensibilitat diferent, sol·licitacions diferents i diferent força contràctil.
A tot el què hem dit fins ara hi hem de sumar un altra factor que agreujarà o no el pronòstic de la lesió i, el que és més, la possibilitat d’una actuació quirúrgica. Generalment la classificació de la patologia muscular incloïa tres graus. Un primer grau de lesió mínima en la que s’objectivaria només un edema muscular. Un segon grau en el que, fins i tot, ecogràficament es pot valorar una solució de continuïtat. I un tercer grau en el que es diagnostica una ruptura completa. Actualment s’hi proposa una nova classificació (Malliaropoulos) com la que segueix que valora el Rang de Mobilitat Articular (ROM):
| Dèficit de ROM(º) | % | TTT | EXPL | Recaigudes % |
| I <10 | 45 | RHB | —- | 9 |
| II 10-20 | 35 | RHB | ECO | 24 |
| III 20-30 | 15 | immobilització | RMN | 7 |
| IV >30 | 5 | IQ | 0 |
Les experiències personals basades en l’evidència ens diuen, moltes vegades, que una coixesa per una lesió muscular de més enllà de 24 hores comporta una recuperació en un temps superior a les quatre setmanes.
Els pronòstic de reincorporació a l’activitat esportiva i laboral variarà molt en funció del tipus d’activitat. Com ja hem anat desgranant, la problemàtica de diferents músculs amb diferents sensibilitats i diferents causes, entenem que s’ha de solucionar i, el que és més, amb garanties. Particularitzant múscul a múscul, grau a grau, localització a localització és pot fer un diagrama de previsió més o menys òptima però, val a dir, sense una certesa absoluta. Els programes de recuperació amb la participació del metge, el fisioterapeuta i el preparador físic estan ben estipulats i en ells s’estableix una cadència de reintroducció progressiva i calculada de l’activitat física. Les sensacions de l’esportista amb l’ajuda de les proves complementàries ajuden a pujar esglaons terapèutics progressivament. És veritat que qui acaba curant-se és el propi individu però sempre seguint uns paràmetres de seguretat tals com que les lesions de grau I permeten una incorporació entre els 10 i els 21 dies, les de grau II de les 3 a les 6 setmanes, les de grau III de les 6 a les 10 setmanes i en les de grau IV deprendrà, en gran part, del tipus d’actuació, si s’escau, quirúrgica sobre el múscul afectat i de la mena de sol·licitació posterior.
A manera de final cal esmentar la introducció en el tractament de les lesions musculars d’aspectes cel·lulars, com el PRP, que avancen resultats prometedors en l’escurçament dels períodes de recuperació.
Josep Saletes. Traumatologia de l'esport 